허혈성 당뇨병성 족부 궤양환자에서 혈관 내 중재시술 후상처치유에 영향을 미치는 인자

Abstract

혈관 내 중재시술은 허혈성 당뇨병성 족부 궤양의 치료에 있어 세계적으로 보편적인 치료법이다. 그러나 혈관 내 중재시술을 통한 혈행 재개통에 성공하였을 지라도 궤양의 치유실패가 있을 수 있다. 그 결과 당뇨병성 족부 궤양은 장기간 입원 및 치료 고비용을 초래하여, 사회 문제가 되고 있다. 당뇨병성 족부 궤양은 원인 및 임상 양상이 다양하여, 하지 보존을 위해서는 체계적인 치료 접근 방법이 필요하다. 미국 혈관외과 학회에서는 상처(Wound), 허혈(Ischemia), 족부 감염(foot Indection) 세 가지 요소를 기반으로 허혈성 하지의 WIfI 분류를 발표 하였다. 또한 혈관분포영역(angiosome)이 상처 치유에 영향을 미치는지 여부가 최근 논란이 되고 있다. 이에 본 연구는 말초동맥질환이 동반된 당뇨병성 족부 궤양 환자에서 상처 치유에 영향을 미치는 인자를 찾고, WIfI 분류 및 혈관분포영역의 유용성을 평가하고자 하였다. 2010년 1월부터 2015년 4월까지 계명대학교 동산병원에서 말초 동맥혈관 질환이 동반된 당뇨병성 족부 궤양 환자 중 혈관 내 중재시술을 시행 받은 100명의 환자 중 105 하지를 대상으로 후향적으로 연구 하였다. 궤양은 WIfI 분류에 따라 평가 되어졌다. 상처 치유율 및 하지 보존율은 직접 및 간접 혈행 재개통으로 나누어 평가하였고, WIfI 분류에 의한 궤양의 정도에 따른 상처 치유율 및 하지 보존율을 평가하였다. 생존율은 Kaplan-Meier 법으로, 단일 인자 분석은 Log-rank 법을 이용하였고, 다중 인자 분석은 Cox proportional hazard regression 법을 이용하였다. 평균 119 ± 6.5일(26 － 1098일)관찰 기간 동안, 상처 치유에 성공한 하지는 81례(77.1%)였으며, 혈관 내 중재 시술은 96례(91.4%)에서 성공하였다. 상처치유 실패군에서 WIfI 분류에 따른 상처 요소 중 정도가 심한 grade 2, 3의 비율이 유의하게 높았고(p < 0.001), 감염 요소 중 정도가 심한 grade 2, 3의 비율이 유의하게 높았다(p < 0.001). WIfI 임상 단계(clinical stage)에서는 상처치유 실패군에서 하지 절단 고 위험군인 4단계의 비율이 유의하게 높았다(p < 0.001). 생존율은 혈관분포영역에 근거한 직접 혈행 재개통군(direct revascularization)이 간접 혈행 재개통군(indirect revascularization)보다 유의하게 상처치유 성공률이 높았다. WIfI 분류에 따른 상처요소 에서 정도가 심한 grade 2, 3 군이 정도가 경한 grade 0, 1 군보다 하지 생존율이 유의하게 낮았고(p = 0.048), 감염요소에서도 정도가 심한 grade 2, 3 군이 정도가 경한 grade 0, 1 군보다 하지 생존율이 유의하게 낮았다. WIfI 분류에 따른 상처요소에서 정도가 심한 grade 2, 3(hazard ratio [HR] 12.5, confidence interval [CI] 1.78-8.75, p = 0.003), 감염요소에서 정도가 심한 grade 2, 3(hazard ratio [HR] 12.47, confidence interval [CI] 0.03-20.18, p = 0.023), 간접 혈행 재개통(hazard ratio [HR] 0.07, confidence interval [CI] 0.02-0.35, p < 0.001)이 통계적으로 유의한 치유 실패의 위험 요인들로 분석되었다 허혈성 당뇨병성 족부 궤양 환자에서 상처의 깊이와 감염의 정도가 상처치유 실패 및 하지 절단과 유의한 연관성을 보였다. 그리고 혈관분포영역에 근거한 직접 혈행 재개통은 상처치유에 영향을 미치는 인자였으며, WIfI 분류는 상처치유 및 하지 절단을 예측하는데 유용하였다.

Endovascular treatment (EVT) is a widely applied to treatment of diabetic foot ulcer with peripheral arterial disease (PAD). However successful EVT does not guarantee wound healing. Even after recanalization of occluded artery, failure in wound healing results prolonged hospitalization and high medical expense. Diabetic foot is not a same condition but a complex clinical situation of different pathogenesis, extent and depth of wound and infection. Therefore standardized approach and outcome measure is needed to verify the efficacy of therapeutic approaches aimed to salvage limbs in diabetic patients with PAD. The Society for Vascular Surgery developed new classification of the threatened lower extremity. Risk stratification is based on three major factors : Wound, Ischemia, and foot Infection (WIfI). And recently introduced angiosome concept on wound healing is on debate. This study aimed to identify factors affecting wound healing after EVT for ischemic foot in diabetic patients including WIfI system and angiosome concept. Retrospective analysis was performed on the prospectively collected data of 105 limbs in 100 patients with DM foot ulcer who received EVT at the Keimyung University, Dongsan Hospital from Jan. 2010 to Apr. 2015 for ischemic foot ulcers. Wounds were classified by WIfI system. Wound healing rates and limb salvage rates were compared between direct versus indirect revascularization groups and compared according to the WIfI classification. Statistical analyses were performed with Kaplan-Meier analysis and the log-rank test. The independent determinants of wound healing were explored by multivariable analysis. During mean follow-up of 119 ± 6.5 days, complete wound healing was achieved in 81 (77.1%) limbs. The successful EVT was achieved in 96 (91.4%) limbs. Risk factors of non-healing were extensive ulcer (≥ grade 2 in the WIfI classification) (p < 0.001), severe infection (≥ grade 2 in the WIfI classification) (p < 0.001) and WIfI stage 4 (p < 0.001). Regarding to direct or indirect revascularization, direct group (n = 80) showed significantly higher healing rate than indirect group (p = 0.001). After multivariable hazard regression analysis, extensive ulcer, severe infected wound and indirect revascularization were found to be significant factors predicting wound non-healing (hazard ratio [HR] 12.5, confidence interval [CI] 1.78-8.75, p = 0.003, hazard ratio [HR] 12.47, confidence interval [CI] 0.03-20.18, p = 0.023, hazard ratio [HR] 0.07, confidence interval [CI] 0.02-0.35, p < 0.001, respectively). Extensiveness of wound and severity of wound infection were risk factors of non healing after EVT in diabetic patients with ischemic foot ulcer. And direct revascularization showed higher wound healing rate. The WIfI classification was useful predictive tool of outcomes after EVT in patients with ischemic DM foot.